食品进出口卫生许可证申请表-金沙2004路线js5

附表 1：
深圳市食品卫生许可证
申 请 表
申报单位
受理编号：
受理日期： 年 月 日
填表说明
1、需保持整洁，不得折叠；申请书用黑色或蓝色钢笔填写，内容应
完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改；缺项处填写“无” 。
2、封面的申请编号、受理日期由卫生行政部门受理工作人员填写。
3、单位性质按工商行政管理部门对企业的分类填写，如国有、集体、
私营等。
4、实施卫生监督量化分级管理制度并已确定卫生信誉度等级的单位，
需填写“卫生信誉度等级”一栏；已取得旅游行政部门星级评定的单
位需填写“宾馆星级”一栏。
5、 “功能区面积”一栏， “食品销售区面积”指售卖食品的场所面积，
不含制作、加工场所； “食品处理区面积”指制作、加工食品和清洗、
消毒食品容器及工具的场所。
6、申请延续、变更、补办卫生许可证的，需填写原卫生许可证号、
原发证日期、已批准许可项目。
7、新建、改建、扩建申请人需填写“建设项目竣工卫生验收认可书
号” 。
8、除涉及图纸按原件样式报送外，其余材料应采用 a4 纸打印或复印，
并逐页加盖公章；如申报单位未有公章，法人代表（或业主）必须逐
页签字，并在申请书中“需要说明的事项”一栏注明。
单位名称
法定代表人 （或业主）
注册地址 单位电话
实际经营地址 邮 编
单位性质 从业人员数
卫生信誉度 等级
最大就餐人数 宾馆星级
联系人及联 系电话
总使用面积（m2） 功能区面积
□批发零售业/前店后厂企业 食品销售区面积 m2 食品处理区面积 m2 □餐饮业/食堂 食品处理区面积 m2
原发证日期
原卫生许可 证号
粤卫 证字[ ]第 号
已批准许可项目
申请许可项目
建设项目竣工卫 生验收认可书号
卫 验字（ ）第 号
申请单位保证书
本单位所填报内容及提交的材料均真实，可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。
申请单位（盖章）： 法定代表人（或业主）签字：
年 月 日 年 月 日
提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打√） □ 卫生许可证原件 □ 《深圳市食品卫生许可证申请表》 □ 《建设项目卫生审查申请书》 □ 《企业名称预先核准登记通知书》复印件 □ 营业执照或事业单位法人证书复印件 □ 《企业变更通知书》复印件 □ 法定代表人或业主的身份证明材料及身份证复印件 □ 经营场所合法证明的复印件，如房屋租赁合同、房产证等复印件 □ 从业人员健康检查和培训情况登记表 □ 建设项目设计图纸及有关的文字说明 □ 《建设项目选址设计卫生学评价报告》（原件） □ 《建设项目工程竣工卫生学评价报告》（原件） □ 由依法获得卫生行政部门资质认可的检验机构出具的近一年内的卫生检验报告 和评价报告的复印件 份 □ 所经营食品生产厂的卫生许可证复印件及由依法获得卫生行政部门资质认可的 检验机构出具的该食品的近一年内的卫生检验报告和评价报告的复印件 份 □ 食品卫生质量保证体系情况（包括卫生管理机构、人员培训、卫生管理制度和内 部卫生质量检验制度等） □ 口岸食品卫生检验检疫机构出具的进口食品的近一年内的《卫生证书》复印件 □ 卫生监督机构的卫生监督意见书 □ 遗失具体情况报告和在本市公开发行的主要报纸上公布的卫生许可证遗失声明 □ 委托书和经办人员身份证复印件 □ □ □ □ □ □ □
需要说明的事项及有助于申报的其它资料
餐饮业及集体食堂请注明餐具消毒方式：□自行消毒；□集中式消毒。
附表 2：
建设项目卫生审查申请书
项目名称
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制
中华人民共和国卫生监督文书
项目名称及编号 负 责 人 联系人
申请单位 经济性质
单位地址 电话及邮编
工程地址 工程起止时间
占地面积 建筑面积
项目类别 设计
建筑规模 总投资（万元）
建设用途
申报材料：
编号 材料名称 页数
卫生设施：
申请单位公章
年 月 日
主管部门意见
（公章） 年 月 日
收到申请书日期
年 月 日 卫生监督人员：
备 注：
填写说明
1、 本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。 2、 填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。空格处以“无” 字填写。 3、 “项目类别”一栏填写新建、改建、扩建、还是续建。 4、 在申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构 提出撤销或变更申请。 5、 呈报申请时，必须提交下列材料： （1） 建筑物的选址、环境情况。 （2） 设计图纸（地形图、总平面图、剖面图、平面图、透视图）。 （3） 卫生专篇。根据建设项目用途相应提供工业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫 生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。 （4） 卫生监督机构要求申报的其它材料。 6、 本申请书一式一份。